Созылмалы панкреатит

Созылмалы панкреатит — ұйкыбез паренхимасының, түтіктерінің зақымдануымен дамитын және этиологиялық фактордың тоқтауына қарамастан өрістейтін, соңында бездің склерозына, экзо-, эндогендік функцияларының жетіспеушілігіне әкелетін ұйқыбездің созылмалы қабыну-дистрофиялық ауруы.

Этиологиясы

1. Ішкілікке салыну (90%). Күн сайын 100 мл-ден алкогольді немесе 2 л-ден сыраны ішу 3-5 жылдан кейін ұйқыбезде гистологиялық бұзылыстарды дамытады. Алкогольді үнемі ішетін әйелдерде панкреатиттің айқын көрінісі 11-12, еркектерде 17-18 жылдан кейін пайда болады.
2. Биллиарлық гипертензия — бауырдан төмен биллиарлық түтіктерде кысымның биіктеуі (Фатер емізігінін стенозында, Одди сфинктерінің түйілуінде, холедохта тастың тірелуінде, және онекелішектік гипертензияда болатын).
3. Дуоденобиллиарлық рефлюкс (Одди сфинктерінің шамасыздығынан, дуоденостаздан болатын).
4. Алиментарлық фактор — майлы, қуырған тағамды асыра жеу, белоктың жетіспеушілігі, витамиңдердің, әсіресе А витаминінің тап-шылығы.
5. Вирустық инфекция (Коксаки В, гепатиттің вирустары).
6. Дәрмектердің әсерлері (ұзақ қолданылған цитостатиктер, эстрогендер, нитрофураңдар, қабынуға қарсы дәрмектер, тиазидтік диуретиктер, холинэстераза ингибиторлары).
7. Гиперлипидемиялар (ұйқыбездің паренхимасы мен тамырларына шамадан тыс май жиналуы және бос май қышқыддарының улық әсер етуі).
8. Гиперпаратиреоз (ұйқыбездің түтіктерінде тастар түзілуі, кейіндеу — кальцинозы).
9. Жедел панкреатиттің созылмалыға ауысуы. Патогенезі. Атап өткен факторлар үйқыбезге түрлі әсер етеді. Алкоголь үйқыбездін секрециясын күрт күшейтеді және сөлінде белоктың мөлшерін арттырады. Бөлінетін сөл белокқа аса каныққан ерітінді болғандықтан, құрамындағы белок ұсақ түтіктерде уыз тәрізді үйып түтіктердің етімсіздігіне әкеледі. Қысымның биіктеуінен, түтікшелердің немесе ацинустардың базальдік мембраналары жарыла-ды, бездің паренхимасына өткен ферменттер оны бейтараптайды. Сонымен қатар, қанға «тасып» түскен ферменттердің әсерінен өзге ағзаларда жүйелі зақымданады. Бездің өз-өзін бейтараптауынан химиялық некроздар дамиды. Бездің секрециясы неғүрлым күшті болса, деструкцияның көлемі де соншалықты. Некроз ошағындағы май мен май кышқылдарының кальций түздарын жинап алу касиеті жүре бара үйқыбездің кальцинозына әкеледі. Кальциноздың салдарынан түтіктердің өтімсіздігі онан сайын ауырлайды. Бір басталған процесс, осылайша әрі карай өз бетінше өрістейді.

Калыптыда ұйқыбездің ферменттері онекелішекте ғана белсеңділенеді, өйткені липазаның активациясына өт кышқылы, трипсиногеннің активациясына ішектік энтерокиназа қажет. Трипсиногеннің бейтараптау әсері, дәнекер тінді бейтараптайтын эластазаға ұқсас, өте қуатты. Дуоденобиллиарлық рефлюксте үлтабардың сөлі (құрамында өт, түрлі ферменттер, соның ішінде энтерокиназа болатын) ұйқыбездің түтіктеріне өтеді. Мұндайда үйқыбездің ферменттері түтіктерде акти-вацияланып, бездің паренхимасы мен түтіктерін зақымдайды. Жүре бара түтіктердің деформациясы мен стенозы калыптасады, Фатер емізігі қабынады және тарылады. Аталмыш бұзылыстардан ұйқыбез сөлінің ағып шығуына көптеген кедергілер пайда болады. Сонымен, алкоголь бездің кальцинозына, ал биллиарлық гипертензия және дуоденобиллиарлық рефлюкс обструкциялық панкреатитке әкеледі. Кейбір дермектер (нитрофурандар, кабынуға қарсы дәрілер, мысалы аспирин) ұйқыбезді алкоголь тәрізді стимуляциялау арқылы панкреатитті дамытуы мүмкін. Оны идиопатиялық панкреатит болғанда ескеру қажет. Жедел панкреатит 30%, сөл ағуының бұзылысынан немесе кальцинаттардың түзілуінен, созылмалыға айналады.

Клиникалық көрінісі. Холангиогенді панкреатит көбіне әйелдерде, алкогольдік панкреатит еркектерде кездеседі. Созылмалы панкреатит көрінісінің синдромдары: қабыну-деструкциялық, диспепсиялық, бездің экзокриндік және эндокриндік функцияларының шамасыздығы.
Қабыну-деструкциялык синдром — без ұлпасының химиялық некрозынан, ісінуінен және кабынуынан дамиды.

Бұл синдромның басты белгілері:

• • іштің ауыруы;
• • панкреатикалық гиперферментемия және ферментурия (ферменттердің ауытку феномені);
• • интоксикация (қызудың кетерілуі, әлсіздік, артралгиялар, тәбеттің нашарлауы);
• • холедохтың ісінген бездің басымен кысылуынан болатын өтпелі механикалық типті сарғаю;
• • жедел фазалық қабыну реакцияларының жоғарылауы.

Панкреатиттің басты белгісі — іштің ауыруы. Оның себептері: ұлпасының ісінуінен без капсуласының керілуі (капсулалық ауырсыну); бездің ісінуінен, инфильтрациясы мен склерозынан нерв талшықтарының қысылуы немесе тітіркенуі; түтікішілік қысымның биіктеуі. Іштің ауыратын жерінен бездің зақымданған бөлігін шамалап анықтауға болады. Үйқыбездің құйрығы зақымданса ауырсыну сол қабырғалықта немесе кіндіктің сол жағында орналасады, денесі зақымданса, онда эпигастрийдің сол жартысы ауырады. Егерде үйқыбездің басы зақымданса, онда ауырсыну эпигастрийдің оң жартысында, Шоффар аймағында орналасады және оң жақ аймақтарға таралады. Ұйқыбездің тотальді қабынуында іштің жоғарғы аймақтары тұтас ауырады немесе өткір, белді буындырғандай ауыру пайда болады. Кейбірде тек арқа ғана ауырады. Әдетте, майлы, қуырған не өткір тағамды ішкеннен 40-60 минуттан кейін ауыру күшейеді. Тамақ ішпесе ауыру басылады. Науқастардың көбі, тәбеті тартса да, тамақ ішуден бас тартып, арықтайды.

Егер ауырудың себебі түтікішілік қысымның жоғарылауынан болса, ол үстамалы болады және спазмолитиктердің көмегімен басылады. Капсуланың керілуінен болатын капсулярлық ауырсыну үнемі мазалайды, дененің сәл сілкінісінен, мысалы жүргенде күшейеді. Науқастар шалқасынан жата алмайды, аяғын ішіне тартып бүйірінде немесе етпетінен жатуға мәжбүр болады. Спазмолитиктер әсер етпейді, тек анальгетиктер (наркотиктер) көмектеседі. Бірақ үш инъекциядан кейін наркотикке тәуедділік калыптасуы мүмкіндігі есте болуы тиіс.
Секрецияның күшеюі панкреатитті өршітеді, ал өршу процесі секрецияны тежейді, сондықтан 5-7 күннен кейін ауырсыну өз-өзінен басылуы мүмкін. Науқастардың 1%-да панкреатикалық неврит аталатын, тек наркотиктермен басылатын, іштің аса қатты ауыру болады. Негізінде, іштің мұндай ауыруы ұйқыбездің рагына тән белгі. Панкреатиттің өршу кезіңде диспепсиялық сиңдром пайда болады. Панкреатикалық диспепсияның белгілері: гиперсаливация, кекіру, тәбеттің төмендеуі, майлы тағамнан жиіркену, іштің кебуі.

Ұйқыбездің эндокриндік функциясының шамасыздыгы. Бұл Лангерганс арал-шаларының жойылуынан болады. Глюкагонның тапшылығынан гипогликемиялық синдром, инсулиннің тапшылығында — глюкозаға толеранттылық төмендейді, яғни қантты диабетке тән белгілер пайда болады.

Панкреатиттің диагностикасында ұйкыбез ферменттері активациясының белгілерін тапқан маңызды:

• кеуденің төменті аймактарында, кұрсақгың бетіңде диаметрі әртүрлі (1-3 мм) дөңгелек, ашық қызыл түсті микроаневризма болып табыла-тын дақтар («тамшылар» — Тужилиннің белгісі);
• шел қабаттың арасындағы майдың некрозынан болатын, көлемі бірнеше мм-ден 3 см-ге дейін, сипағанда ауырсынатын түйіндер;.
• Гротт белгісі — кұрсақ қабырғасында ұйкыбездің проекциясыңда шел қабатының атрофиясы;
• без проекциясыңдағы терінің гиперпигментациясы. Іштің пальпациясында аныкталатын белгілер Ұйкыбез басының закымдануына тән белгілер;
• Шоффар зонасындағы ауырсыну (кіндіктен өткізген вертикальді және горизонтальді сызықтар аралығындағы оң жақтағы тік бұрыштын биссектрисаеының ішкі жағындағы аймақ),
• Дежарден нүктесіндегі ауырсыну — кіндікті оң қолтықасты шұңқырымен қосатын сызық бойында, кіндіктен 6 см жоғары орналасатын нүкте.

Ұйкыбез денесінің зақымдануын көрсететін белгі

• Губерфиц-Скульскийдің зонасында ауырсынудың болуы. Бұл зона Шоффар зонасымен бірдей, тек вертикальді сызықтын сол жағында орналасады. Ұйкыбез кұйрығының зақымдануына тән белгілер:
• Губергриц нүктесінің ауырсынуы — Дежарден нүктесімен бірдей, бірақ сол жақта орналасады;
• Мейо-Робсон нүктесінің ауырсынуы — кіндік пен сол қабырға иінінің ортасын қосатын сызықтың сыртқы және ортаңғы үштігінің шекарасында орналасатын нүкте. Ұйқыбез денесінің және құйрығының зақымдануында сол қабырға-омыртқалық бұрыштың ауырсыну байқалады. Созылмалы панкреатитте осы белгілермен қатар сол жактық френиқус-симптом және Кач белгісі (сол жақ ІХ-ХІ кеуделік нервтердің иннервациялау аймағында терінің гиперестезиясы) анықталады.