Нефротикалық синдром — құрамына көп мөлшерлі (тәулігіне 3,5 г. артық) протеинурия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидрурия және жалпы ісіну кіретін бүйрек ауруларының кейбір түрлерінде пайда болатын клиникалық-лабораториялық симптомдар комплексі. Нефротикалық синдромның толық (аталған белгілердің барлығымен) және толык емес (ісінусіз) түрлерін айырады. «Нефротикалық синдром» терминін айтылған мағынада тұңғыш 1929 жылы Е.М.Тареев енгізген. Даму тегіне қарай нефротикалық синдромның біріншілік (75%) және екіншілік (25%) түрлерін айырады. Нефротикалык синдром ен жиі 2-5 жас аралығындағы балаларда және 17-35 жас аралығындағы ересек адамдарда кездеседі. Этиологиясы. Нефротикалық синдромға бүйректің шумактық фильтрінін бұзылысымен жүретін барлық аурулары әкелуі мүмкін.
Біріншілік нефротикалық синдромның себептері:
- липоидтық нефрит (өзгерістері «минимальді» нефрит);
- мембранозды гломерулонефрит және біріншілік нефриттің өзге түрлері — мезангиопролиферативті,
мембраноздыпролиферативті, ошақты гломерулосклероз.
Екіншілік нефротикалық синдромның себептері:
- инфекциялық аурулардан дамыған гломерулонефриттер: стрепто-коктық инфекцияда, инфекциялық эндокардитте, екіншілік мерезде, алапесте, В гепатитте, шистосоматозда, безгекте, т.б.;
- дәнекер тінінің жүйелі ауруларында және жүйелі васкулиттерде дамыған гломерулонефриттер (жүйелі қызыл жегіде, ревматоидттық артритте, геморрагиялық васкулитте);
- бүйректің зат алмасу бұзылысынан зақымдануы (бүйрек амилоидозы, диабеттік гломерулосклероз, біріншілік гиперпаратиреоз);
- дәрмектік нефротикалық синдром —келесі дәрмектерді үзақ қолданғанда, кейде бір рет қолданның өзінде байқалған: алтын, висмут дәрмектері, В-пенициламин, рентгенконтрасттық заттар, каптоприл, аминогликозидтер, цефалоспориндер, эпилепсияға қарсы дәрмектер, сульфаниламидтер, туберкулезге қарсы дәрмектер, т.б.
- уытты нефропатиялар (ауыр металлдардың қосындыларының, жыланның немесе жәндіктердің уларының әсерінен дамитын);
- ісіктік нефропатиялар (лимфомада, лимфолейкозда, карциномада, лимфогранулематозда, меланомада дамуы мүмкін);
- аллергиялық нефропатиялар (поллинозда, тағамдық идеосинкрозияда, жәндіктердің шағуынан болатын);
- жүктіліктік нефропатия;
- бүйрек артериясының немесе венасының тромбозы;
- бүйректің трансплантациясы.
Латогенезі. Нефротикалық сиңцром зақымданған шумақ фильтрінен белоктың аса көп мөлшерде жоғалтылуынан дамиды. Жоғалтылатын белоктың мөлшері тәулігіне 3,5-тен асканда жойылған белоктың орнын бауыр толықтырып үлгермейді, сондықтан қандағы белоктың мелшері азаяды. Нефротикалық синдромға тән ісіну гипопротеинемияның салдарынан болады. Шумақтық фильтрдің зақымдану механизмдері «Гломерулонефриттер» тақырыбыңда айтылған.
Клиникалық көрінісі. Клиникалық керіністе нефротикалық синдромға әкелген негізгі аурудың белгілері анықталады. Нефротикалық синдромның жеке басына келесі белгілер тән: 1. Әлсіздік, тәбеттің нашарлауы, жүрек айнуы, ентікпе, бел тұсының ауырсынуы; 2. Ісіну. Алдымен бет, табандар мен балтырлар ісінеді, содан кейін ісіну бүкіл денеге таралады. Кейде ісіну анасарка деңгейінде болады (гидроторакс, асцит, сиректеу гидроперикард). Ісінудің басты себебі — гипоальбуминемия. Гипоальбуминемияға байланысты канның коллоидтық-осмостық қысымы төмеңцейді, қанның құрамындағы су тамыр сыртына шығып гиповолемияға әкеледі. Гиповолемияның езі АДГ-ның, рениннің, альдостеронның шамадан артык бөлінуіне түрткі болады. Осыдан су мен натрийдің реабсорбациясы күшейеді де, судың жиналуы одан сайын артады. Ісіну синдромы қан қүрамыңцағы белоктың мөлшерін қалыпты деңгейге жеткізгенде ғана қайтады. Егер нефротикалық синдром жаңа басталып, ісіну синдромы айқын көрінбесе, онда жасырын ісінуді Мак-Клюр-Олдрич сынамасымен анықтауға болады: фйзиологиялық ерітіндінің 0,2 мл білектің ішкі бетінің терісінің арасына енгізеді. Инъекциялық папула сау адамда 30-40 минуттан кейін жойылады. Нефротикалық синдромда папула бұдан тез жойылады, кейде бірнеше минуттан кейін жоқ болады. Ісінудің ауыр түрінде терінің аса керілген аймақтарында, санда, кеуденің, құрсақтың бүйір бетіңде стриялалар пайда болады. 3. Дистрофиялық бұзылыстар: терінің құрғақтығы, тырнақтардың сынғыштығы, шаш талшықтарының үзілгіштігі; миокардттың, өзге ағзалардың дистрофиясы. Миокардттың дистрофиясына байланысты жүрек тондары әлсізденеді, тахикардия болады, кейде систолалық шу естіледі. ЭКГ-да гипопротеинемиялық миокардиодистрофияның белгілері аныкталады.
Нефротикалық синдромның салдарынан көптеген ағзалардың функциясы бұзылады, соның ішінде ұйқыбездің, қалқанша бездің, бүйрек үсті безінің. Ұйқыбездің негізгі ферменттерінің (липазаның, амилазаның) бөлінуі көбейеді, қалқанша және бүйрек үсті безінің функциясы төмендейді.
4. Бауырдың ұлғаюы. 5. Лабораториялык өзгерістер. Нефротикалық синдромның басты белгісі протеинурия. Кейде несеппен тәулігіне 20-50 г белок жойыла-ды. Несептегі белоктың негізгі компоненті — альбумин, бірақ сонымен бірге ірі дисперсиялы белоктар да бөлінеді. Бөлінген белоктар молекуласының ірілігіне қарай протеинурияның селективті немесе селективті емес түрлерін айырады. Селективті протеинурияда бөлінетіні — альбумин. Селективті емес протеинурияда альбуминмен бірге ірі молекулалы — молекула салмағы 800 000-нан жоғары белоктар бөлінеді (а2-макроглобулин, §-глобулин т.б.). Нефротикалық синдромда белоктармен бірге түрлі ферменттер де бөлінеді: трансаминаза, лейцинаминопептидаза, қышқыл фосфатаза, гЧ-ацетилглюкозаминидаза, т.б. Ферментурияның деңгейі шумақтық фильтрдің, әсіресе ирелеңді түтіктер эпителийінің зақымдану деңгейіне тәуелді. Ферментурия — бүйректің ауыр зақымдануын көрсетеді. Белоктар мен қатар, несеппен организмге қажетгі басқа заттар да жоғалтылады, мәселен амин қышкылдары, гликопротеидтер, липопротеидтер т.б. Зәрдің шөгіндісінің өзгерістері. Зәр анализінің езгерістері нефротикалық синдромға әкелген негізгі аурудың түріне тәуедді. Протеинурияға байланысты несептің шөгіндісінде цилиндрлер көп болады (гиалиндік, түйіршікті, балауыздық). Балауыздық цилиндрлер — мөлшері аса мол протеинурияға тән белгі. Гломерулонефритте эритроциттердің саны басым. Бұл дертте лимфоциттердің көп болуы бүйректегі иммундық процестің аса активтілігін керсетеді. Бүйрек амилоидозында зәрдің шөгіндісі жұпыны, зәр синдромында көбіне дара протеинурия болады.
Зәрдің меншікті салмағының өзгерісі нефротикалық синдромның жеке басына тән емес, оның төмендеуі ілеспелі пиелонефриттің болуын немесе бүйрек шамасыздығын дамуын көрсетеді. Кейде зәр анализінде липидурия анықталады. Липидурия — зәр құрамында май тамшыларынын, майдан тұратын цилиңдрлердің болуы (поляризациялаушы микроскоппен анықталатын). Гипоальбуминемия және гипопротеинемия — нефротикалық синдромның өзекті белгісі. Гипоальбуминемия кейде 10-20 г/л, тіпті 6 г/л дейін төмендейді. Альбумин — қанның онкотикалық қысымын қамтамасыз ететін және әртүрлі эндогенді, экзогеңді заттарды байланыстырып тасымалдайтын аса қажетті белоктардың бірі. Жалпы белок 25-30 г/л азайған кезде онкотикалық қысым (қалыптысы -30-40 см су бағ.) 10-15 см су бағ. дейін төмендейді.
Гипопротеинемияның себептері:
- протеинурия;
- белоктың интерстициялық сұйықтыққа өтуі;
- белоктың ішек арқылы бөлінуі;
- белок катаболизмінің күшеюі.
Диспротеинемия — белоктар арақатынасының бұзылысы — альбуминдердің азаюы, глобулиндердің салыстырмалы түрде көбеюі. Нефротикалық синдромда а2-b-глобулиндердің, гаптоглобиннің, фибриногеннің синтезі жоғарылайды. Қан құрамында -глобулиндердің көптігі люпус-нефриттен жөне амилоидоздан болатын нефротикалық синдромға тән белгі.
Гиперлипидемия — нефротикалық синдромның әдеттегі белгісі. Қанда холестериннің, үшглицеридтердің, фосфолипидтердің деңгейі жоғарылайды. Холестериннің деңгейі кейде 10 есе биіктейді. Нефротикалық синдромда болатын гиперлипидемия атерогенді (Фредриксон бойынша ІІБ немесе IV типті).
Гиперлипидемияның себептері:
- молекуласының ірілігінен шумақгық фильтрден өтпей айналым-дағы қаңда жиналуы;
- бауырда липидтер синтезінің жоғарылауы;
- липолиздік ферменттердің несеппен жойылуынан қандағы активтілігінің төмендеуі.
Гемостаз бұзылысы. Нефротикалық синдромда канның ұю касиеті жоғарылайды, осыдан тромбозға, қанның тамыр іші шашыраңқы үю синдромының дамуына бейімділік әрдайым сакталады. Гиперкоагуляцияның басты себептері: қанның қойылуынан тұтқырлығынын артуы; қанның антикоагулянттық қасиетінің төмендеуі, тромбоциттердің адгезиялық, агрегациялық қасиеттерінің жоғарылауы. Электролиттік бүзылыстар. Нефротикалық синдромда Д3 витаминнің жетіспеуінен ішекте кальцийдің сіңірілуі бұзылады, содан гипокальциемия пайда болады. Қандағы кальцийдің төмеңдеуінен парат-гормонның секрециясы жоғарлайды, ал гиперпаратиреоздың салдарынан остеопороз дамиды. Наукастардың көбінде, әсіресе диуретиктерді қодданғанда, гипокачиемия болады.